Em uma frase
Não existe estatística nacional de erro de medicação no Brasil — e quem afirma isso é o próprio Ministério da Saúde, no protocolo oficial. A tipologia do sistema nacional de notificação sequer tem a categoria. O que existe são estudos locais, e eles são desconfortáveis.
A frase que o protocolo oficial traz
O Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos — documento do Ministério da Saúde com Anvisa, Fiocruz e Fhemig, aprovado pela Portaria GM/MS nº 2.095/2013 e de aplicação obrigatória em todas as unidades de saúde do país — afirma textualmente, na justificativa:
No Brasil ainda não estão disponíveis estatísticas de óbitos relacionados a erros de medicação.
Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos
Isso foi escrito em 2013. Treze anos depois, continua verdadeiro.
Por que o número não existe
A explicação é estrutural, e vale conhecer porque ela também explica por que a situação não vai se resolver sozinha.
O relatório nacional consolidado mais recente do Notivisa, referente a 2023, registra 368.895 incidentes relacionados à assistência à saúde. Os tipos mais notificados são falhas durante a assistência, falhas envolvendo cateter venoso, lesão por pressão, queda do paciente, falhas envolvendo sondas, falha na identificação do paciente.
"Erro de medicação" não é uma categoria nesse relatório. A tipologia do módulo Assistência à Saúde não segrega erro de medicação — eventos adversos a medicamentos seguem por outra via, a de farmacovigilância.
Nenhum dos 30 never events da Anvisa é erro de medicação
A Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 09/2025 traz a lista dos 30 never events do Notivisa — eventos tão graves que jamais deveriam ocorrer, com investigação obrigatória e prazo de 60 dias para análise de causa raiz.
A lista cobre cirurgia em local, lado ou paciente errado, retenção de corpo estranho, quedas com dano, lesão por pressão em estágio avançado, suicídio durante a assistência, troca de bebês, choque elétrico, queimadura, administração de gás medicinal errado.
Nenhum erro de medicação está entre eles. Administrar o medicamento errado, ou a dose errada, no paciente errado, não configura never event na classificação brasileira.
Os números que existem
O Boletim de Farmacovigilância nº 08, da Anvisa, edição temática sobre erros de medicação, reúne estudos brasileiros indexados. São recortes locais, com metodologias diferentes — o próprio boletim adverte que não devem ser comparados entre si. Ainda assim, o retrato é o que é.
Estudo em unidades de clínica médica de cinco hospitais públicos de ensino das regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste identificou 1.500 erros de medicação relacionados à administração, mostrando que 30% das doses administradas continham alguma falha. A distribuição:
| Tipo de erro | Proporção |
|---|---|
| Horário | 77,3% |
| Dose administrada | 14,4% |
| Via de administração | 6,1% |
| Uso de medicamento não autorizado | 1,7% |
| Erro cometido pelo paciente | 0,5% |
As vias mais envolvidas foram a parenteral (48,5%) e a oral (46%).
Outros serviços, mesma direção
- Hospital público de Brasília — 416 erros em 484 doses observadas.
- Hospital público de ensino em Rio Branco — 404 erros em 1.129 doses; 76,7% das prescrições eram manuscritas.
- Hospital público do Rio de Janeiro — taxa média de 62,69% de erros durante o preparo de 365 doses de medicação intravenosa.
- Hospital Geral de Goiás — 230 erros em 242 registros feitos por enfermeiras; classes mais envolvidas: antineoplásicos, imunomoduladores e anti-infecciosos.
O achado mais acionável de todos
No estudo de Brasília, medicamentos sem rótulo aumentaram a chance de erro de horário em 13,72 vezes. Interrupções durante o preparo aumentaram a chance de erro em 3,75 vezes. Mais pacientes por profissional aumentou a chance de erro de horário em 8,27 vezes.
Repare no primeiro número. Não é sobre competência da equipe, nem sobre carga de trabalho. É sobre um rótulo que não foi impresso.
O que a norma exige
A RDC 36/2013, vigente, se aplica a todos os serviços de saúde públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares — excluídos apenas consultórios individualizados, laboratórios clínicos e serviços móveis e de atenção domiciliar.
Ela obriga a direção a constituir o Núcleo de Segurança do Paciente, com autoridade e recursos, e o NSP a elaborar e manter o Plano de Segurança do Paciente. Entre os itens obrigatórios do plano está, nominalmente, a segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos.
E fixa prazos de notificação que costumam ser subestimados:
- Notificação mensal dos eventos adversos, até o 15º dia útil do mês subsequente.
- Eventos adversos que evoluíram para óbito: notificação em até 72 horas.
- Descumprimento constitui infração sanitária, nos termos da Lei 6.437/1977.
Os nove certos
O protocolo oficial adota a evolução dos "cinco certos" clássicos. O texto reconhece os sete — paciente, medicamento, via, hora, dose, documentação e razão — e registra a formulação de nove certos: paciente certo, medicamento certo, via certa, hora certa, dose certa, registro certo, ação certa, forma certa e resposta certa.
O POP de administração do próprio protocolo começa com: "Implementar a prática de verificação dos nove certos da terapia medicamentosa."
Duas recomendações que o protocolo faz sem meias palavras
Sobre sistemas de distribuição, o documento é categórico com a distribuição coletiva:
IMPORTANTE: Esse sistema de distribuição de medicamentos é considerado inseguro e DEVE ser abolido dos estabelecimentos de saúde.
Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, seção 6
E indica o caminho: "Recomenda-se aos estabelecimentos de saúde o sistema de dose unitária." Sobre a farmácia, complementa: "Preconiza-se que a farmácia disponibilize, em meio hospitalar, o maior número possível de medicamentos prontos para uso (dose unitária) e que dispensem a manipulação prévia à administração."
Nas intervenções específicas, duas medidas concretas:
- Dupla checagem por dois profissionais para cálculos de diluição e administração de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância.
- Remover do estoque das unidades de internação os eletrólitos concentrados — especialmente cloreto de potássio injetável — e os bloqueadores neuromusculares.
O que fazer com a ausência do número
É tentador ler "não existe estatística nacional" como "o problema não é medido, logo não é cobrado". Seria uma leitura ruim por três motivos.
Primeiro: a obrigação de notificar existe e tem prazo. A ausência de categoria nacional consolidada não dispensa o NSP de notificar mensalmente nem de investigar.
Segundo: na ausência de número nacional, o número que vale é o seu. Quem mede a própria taxa de erro sabe onde está; quem não mede acha que está bem porque nada apareceu — e nada aparece justamente porque não se mede.
Terceiro: o erro mais frequente nos estudos brasileiros é o de horário, com 77,3%. É o tipo de erro que quase nunca vira notificação, porque raramente causa dano imediato visível. Ele aparece em observação direta, não em notificação espontânea. Serviço que só conhece o que foi notificado não enxerga três quartos do problema.
Uma sugestão concreta para começar
Antes de comprar tecnologia, faça uma observação direta de um turno: acompanhe o preparo e a administração de um conjunto de doses e registre horário previsto versus horário real, doses sem rótulo, e quantas vezes o profissional foi interrompido durante o preparo.
São três medidas simples, correspondem exatamente aos fatores que os estudos brasileiros associaram a maior chance de erro, e produzem uma linha de base contra a qual qualquer intervenção futura pode ser avaliada.
Rótulo impresso, dose identificada, etapa registrada
O nMescla organiza a manipulação hospitalar da prescrição à rastreabilidade — incluindo identificação e conferência.
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O SNCM acabou — e quase ninguém percebeu — por que não existe norma que obrigue código de barras na dispensação hospitalar, e o que a norma realmente exige.
RDC 67/2007 na farmácia hospitalar — dose unitária, validade por tipo de operação e a cadeia de rastreabilidade.
Fontes
- Ministério da Saúde, Anvisa, Fiocruz e Fhemig — Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, aprovado pela Portaria GM/MS nº 2.095, de 24/09/2013.
- Portaria GM/MS nº 529, de 1º/04/2013 — Programa Nacional de Segurança do Paciente.
- Anvisa — RDC nº 36, de 25 de julho de 2013 (vigente com alterações).
- Anvisa — Nota Técnica GVIMS/GGTES nº 09/2025, de 29/07/2025.
- Anvisa — Boletim de Farmacovigilância nº 08 (edição temática sobre erros de medicação).
- Anvisa/GGTES — "Incidentes relacionados à assistência à saúde: resultados das notificações no Notivisa, Brasil, janeiro a dezembro de 2023".
- Estudos brasileiros citados no Boletim nº 08: Reis et al., Acta Paul Enferm 2010; Volpe et al., Br J Nurs 2014; Opitz, USP 2006; Silva et al., Rev Latino-Am Enferm 2011; Camerini & Silva, Texto Contexto Enferm 2011; Teixeira & Cassiani, Rev Esc Enferm USP 2010.
Texto informativo, não substitui a leitura das normas nem orientação clínica, jurídica ou sanitária. Os estudos citados têm metodologias e recortes distintos e não devem ser comparados entre si, conforme adverte a própria fonte.
Perguntas frequentes
Qual é a taxa de erro de medicação em hospitais no Brasil?
Não existe estatística nacional. Quem afirma isso é o próprio protocolo oficial do Ministério da Saúde: a tipologia do sistema nacional de notificação não tem a categoria específica. O que existe são estudos locais, com metodologias e recortes diferentes.
O que são os nove certos da administração de medicamentos?
São as nove verificações que o protocolo oficial estabelece antes da administração: paciente certo, medicamento certo, via certa, hora certa, dose certa, registro certo, ação certa, forma certa e resposta certa.
O hospital é obrigado a notificar erro de medicação?
A notificação de incidentes ligados à assistência à saúde é obrigação prevista na regulamentação sanitária dos núcleos de segurança do paciente. O artigo indica a norma e o que ela alcança.
Sem número nacional, como o hospital mede o próprio erro de medicação?
Medindo internamente. A ausência de referência nacional torna a série histórica do próprio serviço o único parâmetro confiável de comparação — e é isso que a norma e o protocolo pedem que exista.